Kontakt
Ihre Kanzlei Schullerus. Immer für Sie da
Adresse
Peter-Sander-Str. 15
55252 Wiesbaden
55252 Wiesbaden
Öffnungszeiten
Mo. – Do.: 09:00 – 13:00, 14:00 – 17:00
Fr.: 09:00 – 12:00
Paul-Albert Schullerus - Ihr Rechtsanwalt für kompetente Mandantenbetreuung
Rechtsanwalt Probleme mit Krankenversicherung (Leistungsverweigerung, Widerspruch) Wiesbaden
Dienstleistung im Sozialrecht
Krankenkasse verweigert Leistung: Widerspruch einlegen
Wenn die Krankenkasse eine Leistung verweigert, trifft das Versicherte meist in einer ohnehin belastenden Situation. Abgelehnt werden häufig Operationen, Hilfsmittel, Rehabilitationsmaßnahmen, Krankentransporte, Psychotherapie oder Arzneimittel außerhalb des zugelassenen Anwendungsgebiets. Besonders einschneidend ist die Einstellung des Krankengeldes, weil damit die laufende Existenzgrundlage entfällt.
Die Ablehnung stützt sich fast immer auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes und auf das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V, wonach Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen. Ob diese Bewertung zutrifft, lässt sich überprüfen. Ein erheblicher Teil der Widersprüche in der gesetzlichen Krankenversicherung ist ganz oder teilweise erfolgreich.
Hier erfahren Sie, welche Fristen für die Krankenkasse gelten, was die Genehmigungsfiktion tatsächlich bewirkt, wie Sie gegen einen Ablehnungsbescheid vorgehen und was bei eingestelltem Krankengeld zu tun ist. Wir vertreten Versicherte im Sozialrecht von Wiesbaden aus.
Entscheidungsfristen der Krankenkasse nach § 13 Abs. 3a SGB V
Über einen Leistungsantrag muss die Krankenkasse zügig entscheiden. Nach § 13 Abs. 3a SGB V gilt eine Frist von drei Wochen ab Antragseingang. Wird eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eingeholt, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Für zahnärztliche Gutachterverfahren gilt eine Frist von sechs Wochen. Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie dies vor Fristablauf schriftlich mitteilen und begründen.
Bleibt eine solche Mitteilung aus und ist die Frist verstrichen, gilt die Leistung als genehmigt. Die praktische Bedeutung dieser Genehmigungsfiktion ist allerdings enger, als es der Wortlaut vermuten lässt. Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 26. Mai 2020 (B 1 KR 9/18 R) seine frühere Rechtsprechung aufgegeben: Die fingierte Genehmigung begründet keinen eigenständigen Anspruch auf die Sachleistung, sondern nur das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen und die Kosten erstattet zu verlangen.
Daraus folgt eine klare Reihenfolge. Wer sich auf die Genehmigungsfiktion stützen will, muss die Leistung nach Fristablauf tatsächlich in Anspruch nehmen und die Kosten selbst auslösen. Der Erstattungsanspruch besteht auch dann, wenn die Leistung materiell nicht geschuldet war, allerdings nur, wenn der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung gutgläubig war. Bei größeren Beträgen sollte dieser Schritt nicht ohne vorherige Prüfung erfolgen.
Ablehnungsbescheid der Krankenkasse: Widerspruch innerhalb eines Monats
Gegen einen Ablehnungsbescheid ist der Widerspruch das richtige Rechtsmittel. Er ist innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe bei der Krankenkasse einzulegen, nicht beim Sozialgericht. Enthält der Bescheid keine oder eine fehlerhafte Rechtsbehelfsbelehrung, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Wird ein Bescheid bestandskräftig, ist eine Korrektur nur noch über einen Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X möglich.
Der Widerspruch kann zunächst formlos und ohne Begründung eingelegt werden, um die Frist zu wahren. Die Begründung lässt sich nachreichen. Sinnvoll ist es, zugleich Akteneinsicht zu beantragen und die Übersendung des Gutachtens zu verlangen, auf das sich die Ablehnung stützt. Erst danach lässt sich beurteilen, welche Argumente die Kasse tatsächlich verwendet hat.
Für die Begründung kommt es auf die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall an. Hilfreich sind eine ausführliche Stellungnahme der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes, Befundberichte, Nachweise über erfolglose Vorbehandlungen und, bei Hilfsmitteln, eine Erprobung. Über den Widerspruch entscheidet der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse. Bleibt er erfolglos, ergeht ein Widerspruchsbescheid.
Ein Sonderfall ist die Entziehung laufender Leistungen. Widerspruch und Klage haben grundsätzlich aufschiebende Wirkung, sodass die Leistung zunächst weiterläuft. Wo diese Wirkung ausgeschlossen ist, kommt einstweiliger Rechtsschutz beim Sozialgericht in Betracht.
Legen Sie den Widerspruch sofort ein und lassen Sie die Begründung erstellen, sobald Akte und Gutachten vorliegen.
Krankengeld eingestellt: Lücken vermeiden und Ansprüche sichern
Krankengeld wird gezahlt, wenn die Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt ist, und zwar längstens für 78 Wochen innerhalb von drei Jahren wegen derselben Erkrankung. Es beträgt regelmäßig 70 Prozent des Regelentgelts, höchstens 90 Prozent des Nettoarbeitsentgelts, und ist auf die Beitragsbemessungsgrenze begrenzt. Davon gehen noch Beiträge zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung ab.
Die häufigste Ursache für einen Verlust des Anspruchs ist eine Lücke in der Feststellung. Der Anspruch entsteht ab dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Die Fortdauer muss spätestens am nächsten Werktag nach dem letzten bescheinigten Tag erneut festgestellt werden. Wer zu spät in die Praxis geht, riskiert den Wegfall des Anspruchs und unter Umständen auch den Verlust der Mitgliedschaft mit Krankengeldanspruch. Ausnahmen kommen in Betracht, wenn die verspätete Feststellung nicht dem Versicherten anzulasten ist.
Der zweite typische Konflikt entsteht, wenn der Medizinische Dienst den Versicherten für arbeitsfähig hält und die Kasse das Krankengeld einstellt. Hier ist neben dem Widerspruch der einstweilige Rechtsschutz beim Sozialgericht zu prüfen, weil das Verfahren in der Hauptsache Monate dauern kann. Endet der Krankengeldbezug nach 78 Wochen, schließt sich in der Regel Arbeitslosengeld unter erleichterten Voraussetzungen an oder es ist ein Antrag auf Rehabilitation oder Erwerbsminderungsrente zu stellen.
Krankenkasse reagiert nicht: Untätigkeitsklage und Eilrechtsschutz
Bleibt die Krankenkasse untätig, hilft die Untätigkeitsklage nach § 88 SGG. Über einen Antrag muss innerhalb von sechs Monaten entschieden werden, über einen Widerspruch innerhalb von drei Monaten. Danach kann Klage erhoben werden. Das Gericht verpflichtet die Kasse dann zur Entscheidung, nicht jedoch zur Bewilligung der Leistung.
Wenn eine Behandlung keinen Aufschub duldet, ist der einstweilige Rechtsschutz nach § 86b SGG der schnellere Weg. Erforderlich sind ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund, also die Darlegung, dass ein Abwarten der Hauptsacheentscheidung zu erheblichen und nicht wiedergutzumachenden Nachteilen führen würde. Solche Verfahren werden von den Sozialgerichten regelmäßig innerhalb weniger Wochen entschieden.
Ist bereits ein Widerspruchsbescheid ergangen, kann innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erhoben werden. Für Versicherte ist das Verfahren gerichtskostenfrei, Anwaltszwang besteht nicht. Bei medizinischen Fragen holt das Gericht ein Sachverständigengutachten ein. Zusätzlich kann nach § 109 SGG die Anhörung eines bestimmten Arztes beantragt werden, deren Kosten allerdings vorzuschießen sind.
Private Krankenversicherung verweigert die Erstattung
In der privaten Krankenversicherung gilt kein Verwaltungsverfahren, sondern Vertragsrecht. Maßgeblich sind der Versicherungsvertrag und die Versicherungsbedingungen. Erstattet wird, was medizinisch notwendig ist. Streit entsteht regelmäßig über Behandlungen, die der Versicherer als nicht notwendig, als Übermaßbehandlung oder als nicht vom Tarif erfasst ansieht, ebenso über die Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte.
Ein förmlicher Widerspruch ist hier nicht vorgesehen. Sinnvoll ist zunächst eine begründete Stellungnahme mit ärztlicher Unterstützung, die den Behandlungsanlass, die Alternativen und den Verlauf darstellt. Führt das nicht weiter, kann der Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung eingeschaltet werden. Das Verfahren ist für Versicherte kostenfrei. Danach bleibt der Klageweg vor den Zivilgerichten.
Vorbeugend empfiehlt sich vor kostenintensiven Behandlungen eine schriftliche Leistungszusage auf Grundlage eines Heil- und Kostenplans. Vorsicht ist zudem bei Rückfragen zur Gesundheitshistorie geboten: Wirft der Versicherer eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vor, geht es nicht mehr nur um die einzelne Rechnung, sondern um den Bestand des Vertrags. In dieser Konstellation sollte vor jeder Antwort geprüft werden, welche Auskünfte tatsächlich geschuldet sind.
Verdacht auf Behandlungsfehler und überhöhte Arztrechnungen
Bei Verdacht auf einen Behandlungsfehler unterstützt die gesetzliche Krankenkasse ihre Versicherten nach § 66 SGB V. Sie kann ein Gutachten des Medizinischen Dienstes veranlassen, das für Versicherte kostenfrei ist. Das Gutachten begründet keinen Anspruch, ist aber eine wichtige Grundlage für die Durchsetzung von Schadensersatz und Schmerzensgeld gegenüber Behandelnden und deren Haftpflichtversicherern. Daneben bestehen Anspruch auf Einsicht in die Behandlungsunterlagen und die Möglichkeit, die Gutachterkommission der Landesärztekammer anzurufen.
Für Schadensersatzansprüche gilt die regelmäßige Verjährungsfrist von drei Jahren, beginnend mit dem Schluss des Jahres, in dem der Schaden und die Person des Schädigers bekannt geworden sind. Weil sich ein Behandlungsfehler häufig erst spät herausstellt, kommt es auf diesen Kenntniszeitpunkt an. Die Beweislast liegt grundsätzlich beim Patienten, kehrt sich bei einem groben Behandlungsfehler jedoch um. Auch Aufklärungsmängel können einen Anspruch begründen, selbst wenn die Behandlung fehlerfrei durchgeführt wurde.
Bei Arztrechnungen lohnt die Prüfung der Abrechnungsgrundlage. Individuelle Gesundheitsleistungen werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen und setzen eine vorherige schriftliche Vereinbarung sowie eine Aufklärung über die Kosten voraus. Eine ordnungsgemäße Rechnung muss Behandlungsdatum, Gebührenziffern, Steigerungssätze und den Betrag ausweisen. Fehlt es daran, ist die Rechnung nicht fällig.
Lassen Sie Behandlungsunterlagen und Rechnungen prüfen, bevor Sie strittige Beträge ausgleichen oder Erklärungen unterschreiben.
Unsere Unterstützung bei Problemen mit der Krankenversicherung
Wir vertreten Versicherte gegenüber gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen und führen das Verfahren von der ersten Ablehnung bis zur gerichtlichen Entscheidung.
-
Fristensicherung: Wir prüfen Bekanntgabe und Rechtsbehelfsbelehrung und legen fristgerecht Widerspruch ein.
-
Akteneinsicht: Wir fordern die Verwaltungsakte und das Gutachten des Medizinischen Dienstes an und werten sie aus.
-
Begründung: Wir arbeiten die medizinische Notwendigkeit heraus und stimmen die ärztliche Stellungnahme darauf ab.
-
Eilrechtsschutz: Wir beantragen bei dringendem Bedarf eine einstweilige Anordnung beim Sozialgericht.
-
Klageverfahren: Wir erheben Klage, begleiten die gerichtliche Begutachtung und vertreten Sie in der mündlichen Verhandlung.
Oft hängen mehrere Verfahren zusammen. Wer über längere Zeit erkrankt ist, hat häufig zugleich Fragen zum Pflegegrad, zur Feststellung eines Grades der Behinderung oder, bei einem Ereignis im Betrieb, zur gesetzlichen Unfallversicherung. Wir prüfen deshalb immer, welche Ansprüche parallel bestehen und in welcher Reihenfolge sie geltend gemacht werden sollten.
Entscheidend ist der Zeitpunkt. Solange die Monatsfrist läuft, sind alle Optionen offen. Nach Bestandskraft des Bescheids bleibt nur noch der deutlich schwierigere Weg über einen Überprüfungsantrag.
Senden Sie uns Bescheid und Ablehnungsschreiben über unser Kontaktformular, damit wir die Erfolgsaussichten eines Widerspruchs einschätzen können.
FAQs – Häufig gestellte Fragen zur Leistungsverweigerung der Krankenkasse
Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung kommt es häufig vor, dass Anträge auf Kostenerstattung abgelehnt werden. Diese Ablehnung erfolgt nicht selten unter Verweis auf eine angeblich unzureichende medizinische Notwendigkeit. Darüber hinaus können auch formale Fehler im Antragsverfahren, das Überschreiten von Fristen oder eine mangelhafte Begründung zur Dringlichkeit der Leistungserbringung Gründe für eine Ablehnung darstellen.
Wenn Sie vermuten, dass der Versicherungsträger zu Unrecht die Zahlung verweigert, besteht die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Hierbei ist es entscheidend, den Widerspruch schriftlich – also persönlich unterzeichnet – innerhalb der gesetzlichen Frist von einem Monat einzureichen.
Um einen erfolgreichen Widerspruch bei Ihrer Krankenversicherung zu erzielen, ist es entscheidend, innerhalb eines Monats nach Erhalt der Ablehnung aktiv zu werden. Sollte die Frist knapp sein, reicht zunächst ein unbegründeter Widerspruch als erster Schritt aus. Die Begründung kann in der Regel zu einem späteren Zeitpunkt nachgereicht werden.
Meine Ärzte können dabei behilflich sein, die Wichtigkeit der vorgeschlagenen Behandlung zu betonen. Wenn die Krankenkasse auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) verweist, ist es entscheidend, angemessen darauf zu reagieren – auch hier können mein behandelnder Arzt oder ein Rechtsanwalt an Ihrer Seite stehen.
Wenn die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes verweigert, besteht die Möglichkeit, innerhalb von einem Monat schriftlich Widerspruch einzulegen. Falls auch der Widerspruch abgelehnt wird, kann der Anspruch auf Krankengeld vor dem zuständigen Sozialgericht geltend gemacht werden.
Wenn die Krankenversicherung nicht auf den Leistungsantrag reagiert, kann dieser nach drei Wochen automatisch als bewilligt gelten (sogenannte Genehmigungsfiktion). Dabei sind jedoch nur schriftliche Absagen und Zusagen rechtswirksam; mündliche Absagen der Krankenversicherung sind nicht relevant.
Wenn Sie gesetzlich versichert sind, ist es notwendig, Widerspruch einzulegen. Im Falle einer privaten Krankenversicherung besteht diese Möglichkeit optional. Eine Klage gegen die private Krankenversicherung wird vor dem Zivilgericht erhoben, während eine Klage gegen die gesetzliche Krankenkasse vor dem Sozialgericht eingereicht wird. Die jeweiligen Fristen unterscheiden sich ebenfalls.
Der Rechtsanwalt hat nach einem Leistungsantrag eine Entscheidungsfrist von 3 Wochen. Diese Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) eingeholt wird.
Wenn die Krankenversicherung auch nach dem Widerspruch nicht zahlt, empfehle ich, einen Rechtsanwalt für Sozialrecht zu konsultieren. Ein Rechtsanwalt kann nicht nur Ihren Krankenversicherungsvertrag prüfen, sondern auch die Einsicht in alle relevanten Unterlagen beantragen.
Wenn die Krankenversicherung nicht leistet oder nicht reagiert, kann ein Rechtsanwalt für Sie prüfen, ob die Voraussetzungen für die Genehmigungsfiktion gegeben sind, Einspruch beim Sozialgericht einlegen und Klage beim Sozialgericht erheben, um letztendlich Ihren Anspruch gegen den Versicherer durchzusetzen.