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Paul-Albert Schullerus - Ihr Rechtsanwalt für kompetente Mandantenbetreuung
Rechtsanwalt Probleme mit Krankenversicherung (Leistungsverweigerung, Widerspruch) Mainz-Kastel
Dienstleistung im Sozialrecht
Ich berate Sie bei Problemen mit der Krankenkasse
Die Krankenkasse verweigert wichtige Leistungen? In manchen Fällen ist ein Streit mit der Krankenkasse unvermeidbar: Möglicherweise hat die Kasse das Krankengeld eingestellt, weil sie Sie für arbeitsfähig hält, oder sie verweigert Ihnen eine wichtige Operation. Deshalb ist die Beauftragung eines Rechtsanwalts für Sozialrecht bereits im Vorverfahren und im Widerspruchsverfahren ratsam und empfehlenswert.
Um gerichtliche Auseinandersetzungen zu vermeiden, streben wir zunächst intensiv eine gütliche außergerichtliche Einigung an. Sollte eine solche Einigung jedoch in einem konkreten Fall nicht möglich sein, vertreten wir Sie selbstverständlich bundesweit mit aller Konsequenz bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche vor den Sozialgerichten.
Krankenkasse lehnt Leistung ab
Sollte eine Leistung von Ihrer Krankenkasse abgelehnt werden, müssen Sie dies nicht kommentarlos hinnehmen.
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Wichtig: Der Widerspruch muss gemäß SGG (Sozialgerichtsgesetz) innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsbescheids bei der Krankenkasse eingereicht werden.
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Angenommen, Sie erhalten den ablehnenden Bescheid am 2. Januar 2024, so muss Ihr Widerspruch spätestens am 2. Februar 2024 bei der Kasse eingegangen sein.
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Sollte der Ablehnungsbescheid Ihrer Krankenkasse keinen Hinweis auf Ihr Widerspruchsrecht enthalten, haben Sie ein Jahr Zeit, um Widerspruch einzulegen.
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Für die Begründung Ihres Widerspruchs müssen Sie darlegen, weshalb Sie die Leistungen dringend benötigen.
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Hierfür ist es ratsam, Ihre medizinischen Unterlagen sowie eine ärztliche Stellungnahme einzuholen.
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Sollte die Zeit knapp werden, kann der Widerspruch zunächst ohne ausführliche Begründung erfolgen.
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Sie können darin vermerken, dass Sie die detaillierte Begründung oder zusätzliche Unterlagen nachreichen werden.
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Teilen Sie Ihrer Krankenversicherung mit, wie viel Zeit Sie dafür benötigen.
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Nutzen Sie diese Zeit, um sich bei einer der Beratungsstellen beraten zu lassen und eine Stellungnahme Ihres Arztes oder Ihrer Ärztin einzuholen.
Krankenkasse reagiert nicht
Wenn Ihre Krankenkasse nicht auf Ihren Leistungsantrag reagiert, bedarf es einer anderen Vorgehensweise.
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Gemäß § 13 SGB V (Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) ist die Krankenkasse verpflichtet, innerhalb von drei Wochen nach Erhalt Ihres Antrags eine Entscheidung zu treffen.
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Falls ein medizinisches Gutachten eingeholt werden muss, beträgt die Frist fünf Wochen.
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Sollte Ihre Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten können, ist sie dazu verpflichtet, Sie rechtzeitig darüber zu informieren.
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Unterlässt sie dies, gilt die Leistung als genehmigt.
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Diese Genehmigung ist jedoch nur vorläufig (Genehmigungsfiktion).
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Ihre Krankenkasse behält sich also das Recht vor, den Antrag im Nachhinein abzulehnen.
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Erst, wenn es Ihnen gelungen ist, das strittige Medikament oder die beantragte Behandlung vor der Ablehnung zu organisieren, ist sie zur Zahlung verpflichtet.
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Größere Geldbeträge, die von der Krankenkasse erstattet werden sollen (z. B. für eine Rehabilitationsmaßnahme oder Operation) sollten stets im Voraus von der Krankenkasse genehmigt werden.
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Sind seit Ihrem Leistungsantrag bereits sechs Monate vergangen, haben Sie die Möglichkeit, eine Untätigkeitsklage gegen Ihre Krankenkasse zu erheben.
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Hierbei ist es ratsam, sich von einem Rechtsanwalt für Sozialrecht unterstützen zu lassen.
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Das Gericht zwingt dann Ihre Krankenkasse zur Entscheidung.
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Allerdings kann Ihre Krankenkasse nicht dazu verpflichtet werden, Ihre Leistung zu genehmigen.
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Sollte Ihre Krankenkasse nicht auf Ihren Widerspruch reagieren, können Sie bereits nach drei Monaten eine Untätigkeitsklage erheben.
Private Krankenversicherung zahlt nicht
Als Privatversicherter können Probleme mit der Versicherung auftreten, wenn diese sich weigert, eine Rechnung zu begleichen.
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Die Versicherung muss nur medizinisch notwendige Behandlungen bezahlen.
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Sollten Sie Schwierigkeiten haben, eine Einigung mit Ihrer Versicherung zu erzielen, können Sie sich an Beratungsstellen wenden.
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Es ist ratsam, schriftlich zu begründen, warum die Behandlung notwendig war, idealerweise mit ärztlicher Unterstützung.
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Wenn keine Einigung erzielt wird, können Sie den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung einschalten.
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Falls alles andere scheitert, bleibt Ihnen der Klageweg über einen Anwalt für Versicherungsrecht.
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Oft lassen sich Konflikte vermeiden, indem Sie vor teuren Behandlungen einen Kostenvoranschlag bei Ihrer Versicherung einreichen.
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Ab einem Betrag von 2.000 Euro sind Versicherer in der Regel vertraglich zur Entscheidung über einen solchen Voranschlag verpflichtet.
Unzufriedenheit mit Arzt
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Verdacht auf Behandlungsfehler
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Bei der Krankenkasse können Sie Ihre Beschwerden und Verdacht schildern.
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Ihre Krankenkasse prüft mit Ihren Unterlagen, ob ein Behandlungsfehler vorliegt, und beauftragt bei begründetem Verdacht den Medizinischen Dienst (MD) für ein kostenfreies Gutachten.
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Wenn ein Behandlungsfehler festgestellt wird, können Sie dieses Gutachten nutzen, um Ihre Ansprüche geltend zu machen.
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Das Gutachten bietet keine Garantie für Schadenersatz.
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Die Arztrechnung ist zu hoch
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Nicht jede Arztrechnung ist automatisch korrekt.
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Bestimmte Leistungen wie individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) werden von der gesetzlichen Krankenkasse nicht übernommen.
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Möchten Sie solche Leistungen selbst bezahlen, muss die Arztpraxis im Voraus einen Behandlungsvertrag erstellen und Sie über die Kosten informieren.
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Eine präzise Rechnung ist Ihr Recht und sollte das Behandlungsdatum, Gebührenziffern gemäß der Gebührenordnung für Ärzte und den Rechnungsbetrag enthalten.
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Wenn keine Einigung erzielt wird, können Sie einen Anwalt konsultieren.
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Die Landesärztekammern können Arztrechnungen überprüfen, wobei sie zunächst den Arzt um eine Stellungnahme bitten und dann eine unverbindliche Stellungnahme abgeben.
Wie wir Ihnen helfen
Benötigen Sie rechtliche Unterstützung, weil Ihre Krankenversicherung Zahlungen verweigert oder nicht reagiert? Unsere erfahrenen Anwälte für Sozialrecht stehen Ihnen zur Seite. Wenn Ihre Krankenversicherung nicht zahlt oder nicht reagiert, kann ein Rechtsanwalt für Sie:
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den Krankenversicherungsvertrag prüfen,
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Akteneinsicht in alle relevanten Dokumente verlangen,
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die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion prüfen,
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Widerspruch beim Sozialgericht einlegen, und
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Klage beim Sozialgericht erheben,
um letztendlich Ihren Anspruch gegen den Versicherer durchzusetzen.
Verlassen Sie sich auf meine Fachkenntnisse, um Ihre Rechte gegenüber Ihrem Versicherer zu schützen. Kontaktieren Sie mich noch heute für eine kostenlose Erstberatung.
Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung kommt es häufig vor, dass Anträge auf Kostenerstattung abgelehnt werden. Diese Ablehnung erfolgt nicht selten unter Verweis auf eine angeblich unzureichende medizinische Notwendigkeit. Darüber hinaus können auch formale Fehler im Antragsverfahren, das Überschreiten von Fristen oder eine mangelhafte Begründung zur Dringlichkeit der Leistungserbringung Gründe für eine Ablehnung darstellen.
Wenn Sie vermuten, dass der Versicherungsträger zu Unrecht die Zahlung verweigert, besteht die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Hierbei ist es entscheidend, den Widerspruch schriftlich – also persönlich unterzeichnet – innerhalb der gesetzlichen Frist von einem Monat einzureichen.
Um einen erfolgreichen Widerspruch bei Ihrer Krankenversicherung zu erzielen, ist es entscheidend, innerhalb eines Monats nach Erhalt der Ablehnung aktiv zu werden. Sollte die Frist knapp sein, reicht zunächst ein unbegründeter Widerspruch als erster Schritt aus. Die Begründung kann in der Regel zu einem späteren Zeitpunkt nachgereicht werden.
Meine Ärzte können dabei behilflich sein, die Wichtigkeit der vorgeschlagenen Behandlung zu betonen. Wenn die Krankenkasse auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) verweist, ist es entscheidend, angemessen darauf zu reagieren – auch hier können mein behandelnder Arzt oder ein Rechtsanwalt an Ihrer Seite stehen.
Wenn die Krankenkasse die Zahlung des Krankengeldes verweigert, besteht die Möglichkeit, innerhalb von einem Monat schriftlich Widerspruch einzulegen. Falls auch der Widerspruch abgelehnt wird, kann der Anspruch auf Krankengeld vor dem zuständigen Sozialgericht geltend gemacht werden.
Wenn die Krankenversicherung nicht auf den Leistungsantrag reagiert, kann dieser nach drei Wochen automatisch als bewilligt gelten (sogenannte Genehmigungsfiktion). Dabei sind jedoch nur schriftliche Absagen und Zusagen rechtswirksam; mündliche Absagen der Krankenversicherung sind nicht relevant.
Wenn Sie gesetzlich versichert sind, ist es notwendig, Widerspruch einzulegen. Im Falle einer privaten Krankenversicherung besteht diese Möglichkeit optional. Eine Klage gegen die private Krankenversicherung wird vor dem Zivilgericht erhoben, während eine Klage gegen die gesetzliche Krankenkasse vor dem Sozialgericht eingereicht wird. Die jeweiligen Fristen unterscheiden sich ebenfalls.
Der Rechtsanwalt hat nach einem Leistungsantrag eine Entscheidungsfrist von 3 Wochen. Diese Frist verlängert sich auf 5 Wochen, wenn eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) eingeholt wird.
Wenn die Krankenversicherung auch nach dem Widerspruch nicht zahlt, empfehle ich, einen Rechtsanwalt für Sozialrecht zu konsultieren. Ein Rechtsanwalt kann nicht nur Ihren Krankenversicherungsvertrag prüfen, sondern auch die Einsicht in alle relevanten Unterlagen beantragen.
Wenn die Krankenversicherung nicht leistet oder nicht reagiert, kann ein Rechtsanwalt für Sie prüfen, ob die Voraussetzungen für die Genehmigungsfiktion gegeben sind, Einspruch beim Sozialgericht einlegen und Klage beim Sozialgericht erheben, um letztendlich Ihren Anspruch gegen den Versicherer durchzusetzen.
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